Künstliche Intelligenz erkennt Betrug von Pflegediensten
Abrechnungsbetrug in der Pflege bleibt oft unentdeckt, weil handschriftliche Pflegedokumente mühsam überprüft werden müssen. Elisabeth Leoff (Foto) vom Fraunhofer-Institut in Kaiserslautern hat mit ihren Kollegen eine Software entwickelt, die mit Künstlicher Intelligenz (KI) genau das übernimmt. Die KI scannt Pflegedokumente und erkennt gefälschte Unterschriften und verdächtige Abrechnungen, um Ermittlungen zu beschleunigen.
Fraunhofer ITWM
Fraunhofer-Forscherin Elisabeth Leoff hat das Projekt Pflegeforensik geleitet
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Betrug in der ambulanten Pflege ist ein wachsendes Problem und verursacht jährlich Millionenschäden. Besonders komplex ist es, diesen Betrug nachzuweisen. Hier setzt das Projekt "Pflegeforensik" des Fraunhofer-Instituts für Techno- und Wirtschaftsmathematik (ITWM) in Kaiserslautern an. Die Forscher haben eine Künstliche Intelligenz (KI) entwickelt, die bei der Erkennung von Abrechnungsbetrug unterstützt. Ziel ist es, verdächtige Aktivitäten schneller und präziser zu identifizieren und die Arbeit der Strafverfolgungsbehörden zu erleichtern.
Wie die KI Betrug aufdeckt
Ein Schwerpunkt des Projekts liegt auf der Analyse von Touren- und Dienstplänen von Pflegediensten. In diesen Plänen wird festgehalten, welche Pflegekräfte wann welche Patienten besuchen. Das Problem: Viele dieser Daten liegen nur in handschriftlichen Dokumenten vor, die mühsam manuell geprüft werden müssen. Hier setzt die KI an. Sie kann diese Dokumente scannen und automatisch nach Auffälligkeiten suchen.
"Eine typische Auffälligkeit sind beispielsweise Tourenpläne, die zu kurze Einsatzzeiten für viele abgerechnete Leistungen aufweisen", erklärt Henrike Stephani, stellvertretende Leiterin der Abteilung Bildverarbeitung am Fraunhofer ITWM. Wenn eine Pflegekraft in den Abrechnungen für umfangreiche Leistungen entlohnt wird, aber die Einsatzdauer im Tourenplan deutlich kürzer ausfällt, könnte das auf Betrug hindeuten. Die KI erkennt solche Diskrepanzen.
Fälschungen bei Unterschriften
Ein weiteres Betrugsmuster sind gefälschte Unterschriften auf Pflegedokumenten. Manche Pflegedienste fälschen die Unterschriften ihrer Pflegekräfte, um Leistungen abzurechnen, die in Wirklichkeit nicht erbracht wurden. "Es gibt Fälle, in denen Patienten gar nicht besucht wurden, aber die Unterschriften der Pflegekräfte trotzdem auf den Abrechnungen erscheinen", so Stephani.
Die KI kann mithilfe von Bildverarbeitungstechnologien erkennen, ob Unterschriften gefälscht wurden. Dazu vergleicht sie die Unterschriften auf verschiedenen Dokumenten eines Pflegedienstes und prüft, ob sie übereinstimmen. Falls es Abweichungen gibt, schlägt die KI Alarm.
Die KI geht aber noch einen Schritt weiter: Sie verknüpft Daten aus verschiedenen Quellen, etwa Tourenpläne und Abrechnungen. "Wenn eine Pflegekraft beispielsweise zur gleichen Zeit bei mehreren Patienten eingetragen ist, wird das von der KI sofort als verdächtig eingestuft", sagt Elisabeth Leoff, Projektleiterin am Fraunhofer ITWM. Solche Anomalien können auf systematischen Betrug hinweisen und ermöglichen es den Behörden, gezielter zu ermitteln.
Automatisierte Prozesse beschleunigen Ermittlungen
Bisher müssen Ermittler diese verdächtigen Dokumente mühsam per Hand durchforsten – ein zeitaufwendiger Prozess. Die KI-Lösung von Fraunhofer beschleunigt diesen Vorgang erheblich. Die KI kann tausende von Dokumenten in kurzer Zeit scannen und die relevanten Daten analysieren. Auffälligkeiten, wie widersprüchliche Tourenpläne oder gefälschte Unterschriften, werden dabei automatisch markiert.
Durch diese Automatisierung wird der Aufwand für die Ermittlungsbehörden deutlich reduziert. "Unsere KI ersetzt den Menschen nicht, sie unterstützt ihn aber erheblich", so Leoff. Das Projekt Pflegeforensik ist abgeschlossen und nun wird steht das Ziel, dass diese Technologie bald in ganz Deutschland von Strafverfolgungsbehörden und Versicherungen eingesetzt werden kann.
Generalstaatsanwalt Martin Uebele aus Dresden betont, dass die Technologie das Potenzial hat, die Ermittlungsarbeit bei Abrechnungsbetrug erheblich zu verbessern. "Die große Herausforderung besteht nun darin, die Software flächendeckend in der Praxis einzusetzen", so Uebele. Der nächste Schritt ist nun die Entwicklung einer Produktivsoftware, die einfach zu bedienen ist und gerichtsfeste Ergebnisse liefert. Wenn diese erfolgreich implementiert wird, könnte sie die Art und Weise, wie Betrug in der Pflege aufgedeckt wird, revolutionieren.
Thomas Hartung